Pré-inscriptions aux centres de loisirs – été 2023 – Életot Pré-inscription en ligne centres de loisirs été 2023 - Életot : 10 juillet au 11 août « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 4 25% Quel âge a votre enfant ?*Moins de 6 ansentre 6 et 12 ansplus de 13 ansNom de votre enfant* Prénom Nom Sexe*MasculinFémininSi votre enfant est âgé de moins 6 ans ou est âgé de plus 13 ans, celui-ci ne pourra pas s'inscrire au centre de loisirs de cet été. Jours de présence souhaitésLa garderie est ouverte de 7h30 à 8h45. Nous vous demandons de bien vouloir déposer vos enfants à 8h45 au plus tard pour les centres de loisirs. Toute sortie avant 17h devra faire l'objet d'une décharge écrite, transmise aux animateurs au plus tard le matin même. Souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 10 juillet au 13 juillet ?* Oui Non Quels jours souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 10 juillet au 13 juillet ? Lundi 10 juillet Mardi 11 juillet Mercredi 12 juillet Jeudi 13 juillet Il faut 4 jours minimum / semaine. Si 4 jours ne vous sont pas proposés vous ne pouvez plus inscrire votre enfant sur cette semaineSouhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 17 juillet au 21 juillet ?* Oui Non Quels jours souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 17 juillet au 21 juillet ? Lundi 17 juillet Mardi 18 juillet Mercredi 19 juillet Jeudi 20 juillet Vendredi 21 juillet Il faut 4 jours minimum / semaine. Souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 24 juillet au 28 juillet ?* Oui Non Quels jours souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 24 juillet au 28 juillet? Lundi 24 juillet Mardi 25 juillet Mercredi 26 juillet Jeudi 27 juillet Vendredi 28 juillet Il faut 4 jours minimum / semaine. Souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 31 juillet au 04 août ?* Oui Non Quels jours souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 31 juillet au 04 août ? Lundi 31 juillet Mardi 01 août Mercredi 02 août Jeudi 03 août Vendredi 04 août Il faut 4 jours minimum / semaine. Souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 07 août au 11 août ?* Oui Non Quels jours souhaitez-vous inscrire votre enfant pendant la semaine du 07 août au 11 août ? Lundi 07 août Mardi 08 août Mercredi 09 août Jeudi 10 août Vendredi 11 août Il faut 4 jours minimum / semaine. Informations personnellesDate de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numéro de Sécurité Sociale de votre enfant ?* Prénom / Nom du représentant légal* Prénom Nom Date de naissance du représentant légal*jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031mois123456789101112Année202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Téléphone 1*Téléphone 2E-mail* Votre adresse postale* Adresse postale Complément d'adresse Ville Code postal AllocationsQuel est votre quotient familial ? Êtes-vous éligible au Bon Temps Libre de la CAF ?* Oui Non Documents à fournir Fiche sanitaire Merci de télécharger la fiche sanitaire et de nous la retourner complétée, datée du jour de votre demande d'inscription. Aucun dossier ne sera accepté tant que ce document, valide, ne sera pas fourni. Téléchargez la fiche en suivant ce lien.Joindre la fiche sanitaire :* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. Autres documents Joindre la page du livret de famille avec la date de naissance de l'enfant, les pages vaccins du carnet de santé (avec le nom de l'enfant indiqué), le test "savoir nager", l'attestation CAF de quotient familial (seuls les scans ou photos des documents, lisibles et de bonne qualité, seront acceptés pour valider le dossier) :* Déposer les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiers Taille max. des fichiers : 64 MB. AutorisationsAutonomie : Autorisez vous votre enfant à rentrer seul après la fin des activités ?* Oui Non Votre enfant est autorisé à repartir des activités avec :*Certificat médical : déclarez-vous sur l'honneur que votre enfant ne connait pas de problème de santé pouvant empêcher la pratique d'une activité sportive ?* Oui Non Soins de premiers secours : autorisez-vous l'équipe d'animation à pratiquer les soins de premiers secours sur votre enfant ?* Oui Non Natation : déclarez-vous que votre enfant sait nager ? ( si oui, joindre test "Savoir nager")* Oui Non Transport : autorisez-vous que votre enfant soit transporté dans les véhicules de l'organisateur ?* Oui Non Sorties hors du centre : autorisez-vous que votre enfant participe aux sorties du centre de loisirs ?* Oui Non Assurance : déclarez-vous sur l'honneur que votre enfant bénéficie d'une assurance extra-scolaire et ou responsabilité civile ?* Oui Vol / perte d'objets : dégagez-vous de toute responsabilité l'organisateur et l'équipe pédagogique pour les détériorations, pertes ou vols d'objet appartenant à votre enfant (éviter les objets de valeur et marquer les vêtements au nom de l'enfant) ?* Oui Autorisation photo : autorisez-vous que votre enfant soit pris en photo individuelle ou en groupe, ces dernières pouvant être occasionnellement utilisées à des fins de communication intercommunale (Magazine intercommunal, site internet, réseaux sociaux, presse...) ?* Oui Non INFORMATIONS PRATIQUES : Les parents devront équiper leur enfant d'un sac à dos contenant de la crème solaire, une casquette, une gourde d'eau et un rechange complet. En cas de symptômes liés au covid-19, merci de munir votre enfant de 2 masques chirurgicaux par jour et de le tester.Remarques :Politique de confidentialité* En soumettant ce formulaire j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma demande de pré-inscription. J'accepte également que mes données puissent être utilisées par le Service rattaché de Fécamp Caux Littoral Agglo pour recevoir des courriers et autres supports d'informations émanant de Fécamp Caux Littoral Agglo. Pour connaître et exercer vos droits "informatique et libertés", veuillez consulter la page Mentions Légales.CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.