Pré-inscription aux centres de loisirsLes centres de loisirs de l’été sont complets. Les prochaines inscriptions seront ouvertes pour les centres de loisirs des vacances de Toussaint.Nom/ Prénom du représentant légal* Prénom Nom Votre téléphone*E-mail* Votre adresse postale Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Code postal Nom de votre enfant* Prénom Nom Sexe*MasculinFémininDate de naissance* Format de date :JJ slash MM slash AAAA Joindre les fiches d'inscription et de sanitaire* Déposer les fichiers ici ou Pour quels vacances souhaitez-vous inscrire votre enfant ?*Pendant les petites vacancesPendant les grandes vacancesQuel semaine des petites vacances souhaitez-vous déposer votre enfant ?*Semaine 1Semaine 2Les deux semainesQuel semaine des grandes vacances souhaitez-vous déposer votre enfant ?*Semaine 1Semaine 2Semaine 3Semaine 4Semaine 5Les 5 semainesQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 1 des petites vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 1 des grandes vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 2 des grandes vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 3 des grandes vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 4 des grandes vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 5 des grandes vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant la semaine 2 des petites vacances ?* Lundi Mardi Mercredi Jeudi VendrediQuel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant les deux semaines des petites vacances ?* Lundi de la semaine 1 Mardi de la semaine 1 Mercredi de la semaine 1 Jeudi de la semaine 1 Vendredi de la semaine 1 Lundi de la semaine 2 Mardi de la semaine 2 Mercredi de la semaine 2 Jeudi de la semaine 2 Vendredi de la semaine 2Quel jour souhaitez-vous déposer vos enfants pendant les cinq semaines des grandes vacances ?* Lundi de la semaine 1 Mardi de la semaine 1 Mercredi de la semaine 1 Jeudi de la semaine 1 Vendredi de la semaine 1 Lundi de la semaine 2 Mardi de la semaine 2 Mercredi de la semaine 2 Jeudi de la semaine 2 Vendredi de la semaine 2 Lundi de la semaine 3 Mardi de la semaine 3 Mercredi de la semaine 3 Jeudi de la semaine 3 Vendredi de la semaine 3 Lundi de la semaine 4 Mardi de la semaine 4 Mercredi de la semaine 4 Jeudi de la semaine 4 Vendredi de la semaine 4 Lundi de la semaine 5 Mardi de la semaine 5 Mercredi de la semaine 5 Jeudi de la semaine 5 Vendredi de la semaine 5Certificat médical* Je déclare sur l'honneur que mon enfant ne connait pas de problème de santé pouvant empêcher la pratique d'une activité sportive.Assurance* Je déclare que mon enfant bénéficie d'une assurance extra-scolaire. Je déclare que mon enfant ne bénéficie pas d'une assurance extra-scolaire.Autorisation photo* J'autorise que mon enfant soit pris en photo individuelle ou en groupe, ces dernières pouvant être occasionnellement utilisées à des fins de communication intercommunale (Bulletin intercommunal, site internet, journal...) Je n'autorise pas que mon enfant soit pris en photo individuelle ou en groupe, ces dernières pouvant être occasionnellement utilisées à des fins de communication intercommunale (Bulletin intercommunal, site internet, journal...)Avis médical* J'autorise les moniteurs ou les responsables sur place à faire pratiquer, après avis d'un médecin, les soins médicaux ou toutes interventions jusgées utiles pour mon enfant. Je n'autorise pas les moniteurs ou les responsables sur place à faire pratiquer, après avis d'un médecin, les soins médicaux ou toutes interventions jusgées utiles pour mon enfant.Autonome* J'autorise mon enfant à rentrer seul après la fin des activités. Je n'autorise pas mon enfant à rentrer seul après la fin des activités.Politique de confidentialité* En soumettant ce formulaire j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma demande de pré-inscription. J'accepte également que mes données puissent être utilisées par le Service rattaché de Fécamp Caux Littoral Agglo pour recevoir des courriers et autres supports d'informations émanant de Fécamp Caux Littoral Agglo. Pour connaître et exercer vos droits "informatique et libertés", veuillez consulter la page Mentions Légales.PhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.